各区卫生健康局、开发区社发局，市社区卫生服务管理办公 室：
根据《关于推进契约式家庭医生签约服务实施意见（试行）》（鄂州卫生计生发〔2017〕42 号）和《鄂州市家庭医生签约服务实施方案》（鄂州卫生计生办发〔2017〕138 号） 文件精神。现就做好 2021 年家庭医生签约服务工作通知如下：
一、工作目标
在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向 提质增效转变，做到“签约一人、履约一人、做实一人”，不断提高居民对家庭医生签约服务政策知晓率和服务满意 度。继续完善签约服务绩效考核管理制度，细化家庭医生签 约服务团队工作激励措施，加大问题整改力度，提升运用信 息化手段开展家庭医生签约服务能力。
二、实施要求

（一）签约服务对象

签约服务对象原则上为全体居民，优先做好农村建档立 卡贫困人口签约，要做到应签尽签；为 1-2 级重度残疾人提供个性化签约服务包签约；继续做好低保、五保、计划生育 特殊家庭成员签约服务工作。

（二）签约团队组建原则

按照《鄂州市家庭医生签约服务实施方案》（鄂州卫生 计生办发〔2017〕138 号）文件要求，做好 2021 年家庭医生签约服务团队组建申报工作，原则上各基层医疗卫生机构 所组建团队数在上一年度数量上保持不变，申报工作具体由 各区卫生健康局、市社区卫生服务管理办公室审核完成，将 团队组建名单提交市卫健委备案及系统修订。葛店经济开发 区、临空经济区团队审核工作由市卫健委直接审核。在家庭 医生团队从事家庭医生服务工作 2 年以上的执业医师可申请组建团队。团队长可委托团队成员进行签约、日常团队事 务管理等工作。

（三）签约方式

签约对象必须为个人。签约居民自主选择家庭医生服务 团队并与之签约，每位居民同期只能选择 1 个家庭医生签约服务团队。2021 年家庭医生签约继续按照信息终端签约的方式进行。

（四）签约收费及责任和资金管理

按照《鄂州市契约式家庭医生签约服务费专项资金管理 办法》（鄂州卫生计生发〔2018〕165 号）文件要求，落实签

约收费及责任和资金管理工作。2021 年签约服务费，根据
《2020 年鄂州市家庭医生签约服务包（试行）》执行。精准扶贫对象签约基本包个人承担部分由扶贫资金支付，低保、 五保对象等困难群体签约基本包个人承担部分由社会救助 专项资金支付，残疾人及 1-2 级重度残疾对象签约基本包和残疾人个性服务包由残联专项资金支付，计划生育奖、特扶 对象签约基本包个人承担部分由计划生育专项资金支付。
三、实施步骤
第一阶段：启动阶段（2020 年 9 月）。9 月 30 日前， 完成签约团队组建工作，启动 2021 年家庭医生签约服务工作。
第二阶段：签约阶段（2020 年 10 月-2020 年 12 月）。对照 2021 年签约要求，开展签约，确保完成 2021 年度签约工作。
第三阶段：履约阶段（2021 年 1 月-2021 年 12 月）。对已签约对象，履行签约责任，做好后续签约服务工作；
第四阶段：绩效考核阶段（2022 年 3 月）对照考核标准， 对 2021 年家庭医生团队服务开展情况进行绩效考核。
四、工作要求
（一）各地要总结经验，优化服务流程，完善机构内部 管理考核机制和协作机制，形成工作推进合力，进一步做实 做细家庭医生签约服务工作。运用信息化手段，提高数据采 集、分析能力，及时发现并解决工作中遇到的问题，严禁“重

签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等， 确保 2021 年家庭医生签约服务工作顺利实施。
（二）各地要结合优质服务基层行活动和医共体试点工 作，提高基层医疗服务能力，改善服务质量，着力解决群众 痛点和难点问题，努力满足签约居民的健康服务需求。要继 续以家庭医生团队为载体，以高血压、糖尿病等慢性病管理 为突破口，强化基层医防融合。家庭医生在为签约居民提供 诊疗服务时，要将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公 共卫生服务与临床治疗服务整合开展。对于患有多种慢性病 的患者，家庭医生要统筹考虑患者的健康情况，力争在一次 门诊服务中满足患者诊疗需求，提升服务效率。
（三）家庭医生团队要密切与签约居民的联系，通过门诊治疗、随访、健康咨询、信息推送等多种方式，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，当好签约居民的健康参谋。要大力推广长期处方服务，在安全、合理、有效的前提下，为患有慢性病的签约居民开具 4—8 周的长期处方， 减少其往返医疗机构的次数。畅通转诊渠道，要为签约居民开通转诊绿色通道，在住院床位、检查检验等方面提供便利。
（四）继续做好建档立卡贫困人口慢性病签约服务。对 患有原发性高血压、2 型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4 类疾病的贫困人口，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13 号）要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。

（五）各地要结合门诊、医疗、基本公共卫生服务等日常工作，利用群众喜闻乐见的方式进行广泛宣传。采取发放资料、社会媒体、展板、横幅标语等形式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策内容，重点宣传签约服务给居民带来的方便和优惠，加大宣传基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处， 提高基层医务人员、广大居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为家庭医生签约服务的顺利实施营造良好的舆论氛围。
 
附件：
1.2021 年鄂州市家庭医生签约服务包（试行）；

1. 鄂州市契约式家庭医生签约服务绩效考核评分标准；
2. 鄂州市家庭医生团队组建申请表。

 
 
 

附件 1：

2021 年鄂州市家庭医生签约服务包

（试行）

 

服务包 类型	适宜 对象	服 务 内 容	个人收费 标准
免费包	全人群	签约居民在签约的家庭医生（团队）处就诊，签约年度内减免其个人所承担的一般诊疗费， 其中村卫生室减免 1 元，卫生院减免 3 元。	免费
		为签约居民提供上级医院专家门诊预约、根据病情需要的转诊服务。
	特定人群	为签约居民提供国家基本公共卫生项目服务。
基本包	全人群	含免费包所有服务内容。	20 元
		签约居民在签约的家庭医生（团队）处享受年度首次签约免费体检服务。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
		签约家庭医生（团队）签约年度内为签约居民提供一次主治医师以上职称专业人员“面对面” 的健康指导，并提供一份健康评估、指导意见报告单。
		签约家庭医生（团队）为签约居民提供非面对面（电话、APP、短信等）健康咨询每季度 1 次。

 
 
 

服务包 类型	适宜 对象	服 务 内 容	个人收费 标准
基本包	全人群	签约家庭医生（团队）为签约的高血压、糖尿病等慢性病人提供便捷配药服务，最高可一次性开具上级医疗机构医嘱延续性用药 1 个月配药量。
		签约家庭医生（团队）签约年度内为身体不便出行的签约居民，每年提供一次上门体检、随访、健康指导服务。
升级包	全人群	含免费包和基本包所有服务内容。	365 元
		签约居民在签约的家庭医生（团队）处享受年度首次签约免费体检服务。内容包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、糖化血红蛋白、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测和腹部黑白 B 超（肝胆胰脾）、胸片（dr）等辅助检查。
		签约家庭医生（团队）免费为确有需要的签约居民提供副主任以上职称医师远程单学科会诊服务 12 次。
		签约家庭医生（团队）为签约居民提供非面对面（电话、APP、短信等）健康咨询。
		在确保医疗安全及相互理解信任条件下，签约年度内为签约居民中行动不便且确有需求的签约居民提供 2 次出诊服务。

 
 
 

服务包 类型	适宜 对象	服 务 内 容	个人收费 标准
重度残疾人服务包	1-2 级 重度残疾居民	含免费包和基本包所有服务内容。根据残疾情况下列 4 项服务内容选其一。	50 元
		特定为成年肢体残疾居民服务项目。项目包含：关节松动训练及指导 1 次，包括小关节（指 关节）、大关节；运动疗法及指导 1 次（包括全身肌力训练、各关节活动度训练、步态平衡功能训练）,45 分钟/次。
		特定为成年智力残疾居民服务项目。项目包含：作业疗法及指导 1 次（含日常生活动作训练， 自助具），45 分钟/次；康复评定（含咨询）1 次。
		特定为成年精神残疾居民服务项目。项目包含：抗精神病药物治疗监测两次；日常生活能力评定 1 次；对病情稳定的签约居民可开展引导式教育训练 1 次。
		特定为其他残疾居民服务项目。项目包含：引导式教育训练 2 次；康复评定（含咨询）1 次。

 
 
 

附件 2：

鄂州市契约式家庭医生签约服务绩效考核评分标准

考核单位： 考核时间： 年 月 日

一级指标	二级指标	考核内容和评分标准	分 值	考核办法	得 分	备 注
组织管理10 分	政策保障	制定具体实施方案（0.5 分），并成立领导小组（0.1 分），绩效考核文件（0.5 分），年度工作总结（0.4 分）。	1.5	查看资料
		建立家庭医生签约服务激励政策（0.1 分）。在职称晋升(0.1 分)、在职培训(0.1 分)、评奖推优(0.1 分)、绩效工资分配(0.1 分)等方面向家庭医生签约服务团队 倾斜等。	0.5	查看资料
	能力建设	按照全科诊断室建设要求，为家庭医生签约服务团队建立家庭医生工作室（0.2 分）。	0.2	查看现场
		规范建立家庭医生团队。团队数量达标（0.1 分），团队组成达标（0.1 分）， 明确服务区域（0.1 分），团队服务信息公示（0.2 分）。	0.5	查看资料
		家庭医生团队可提供预约挂号（0.2 分）、预留床位（0.2 分）、为转诊患者建 立绿色转诊通道（0.2 分）、实施长处方政策（0.2 分）。	0.8	查看资料
		每年度进行至少 1 次培训。方案、通知、签到、授课内容、小结等。（0.5 分）	0.5	查看资料
	绩效管理	对团队每年进行 4 次绩效考核（4 分）。考核通知（0.1 分）、考核记录资料（0.5 分）、考核结果分析报告包含问题清单（0.2 分）、根据考核结果落实奖惩应用 （0.2 分）。	4	查看资料
		对督导考核发现问题，有书面形式的整改方案（0.2 分）年度问题整改报告（0.2 分），问题整改资料整理（0.6 分）。	1	查看资料
		未整改问题一条扣 0.5 分；未整改到位但有大幅度进步扣 0.1 分，未整改到位有 进步扣 0.3 分；本条最高扣分 10 分，扣完为止。	扣 分	综合考评

 
 
 

			项
	项目宣传	按要求开展“国际家庭医生日”宣传活动。有方案（0.1 分）、资料及总结（0.4 分）。根据活动开展效果给予 0.1-0.5 分。	1	查看资料
一级指标	二级指标	考核内容和评分标准	分 值	考核办法	得 分	备 注
资金管理15 分	资金管理	将家庭医生签约服务费不纳入绩效工资总量真正落到实处。根据绩效考核结果， 年度签约服务费分配给签约服务团队的资金比例不低于总资金的 70%（10 分）。未按比例发放，每低 1 点指标扣 0.8 分，扣完为止。	10	查看财务有关财务资料
		基层医疗卫生机构资金支出情况。签约资金支出率=机构签约服务实际支出金额/ 机构签约服务资金到位总额×100％。至市级考核时，支出率应大于 90%（3 分）	3
		查看资金使用情况，是否按财会制度对项目资金进行专项财务管理和会计核算， 账务管理是否合规（1 分）；是否存在违规收取、使用资金的现象，包括扩大支出范围、挪用、虚报冒领、支付依据不充分等（1 分），违规不得分；	2	查看有关财务资料
项目实施55 分	签约管理	按要求开展家庭医生签约工作。签约覆盖率达到 100%（5 分），有一个行政村或社区未开展签约服务工作-1 分。	5	查看资料
	签约质量	签约人群中一般人群签约率≤30%。一般人群签约率=签约中一般人群数/辖区签约总人数×100%；得分=（1-一般人群签约率）/0.7*5，最高得 5 分。一般人群 签约率：	5	系统统计
		残疾人签约率≥60%（5 分）。签约率每低 2 点扣 1 分。签约率：	5/6	系统统计
		城乡低保五保签约率≥60%（5 分）。签约率每低 2 点扣 1 分。签约率：	5/6	系统统计
		计生奖特扶签约率≥60%（5 分）。签约率每低 2 点扣 1 分。签约率：	5/6	系统统计
		慢病患者签约率≥60%（5 分）。签约率每低 2 点扣 1 分。签约率：	5/6	系统统计

 
 
 

		老年人签约率≥60%（5 分）。签约率每低 2 点扣 1 分。签约率：	5/6	系统统计
		随机抽查 5 份精准扶贫对象档案，看是否应签尽签（5 分）。抽查未签约无情况 说明的 份。(城市社区签约不涉及精准扶贫对象签约，此项分值上移重点人群签约，每项加 1 分)	5/0	综合查询
一级指标	二级指标	考核内容和评分标准	分 值	考核办法	得 分	备 注
项目实施55 分	履约管理	签约履约情况。抽查 10 份重点人群签约档案，查看是否开展履约服务。1 人未履约服务到位扣 3 分，扣完为止。	15	综合查询
效果评价20 分	政策知晓	电话核实签约居民对签约服务内容、服务方式，家庭医生团队人员信息知晓情况。调查核实满 10 人，1 人不知晓扣 1 分。电话停机不计入统计，空号、信息错误扣 0.5 分。	10	电话核实
	群众满意	电话核实签约居民对签约服务内容、服务方式，家庭医生团队人员信息知晓情况。调查核实满 10 人，1 人不满意扣 1 分。电话停机不计入统计，空号、信息错误扣 0.5 分。	10	电话核实
加分项目	表彰类	单位家庭医生签约服务工作受到国家、省、市推荐或点名表扬等分别加 3 分、2 分、1 分。团队或全科医生受到国家、省、市表彰分别加 3 分、2 分、1 分。同级别加分年度内最多计 3 次，该项加分最高得分 5 分。*如群众满意度低于 80%，该 项目不予加分。	5	查看资料
	媒体宣传	在国家、省、市主流媒体对本地家庭医生签约服务工作进行宣传分别加 3 分、2 分、1 分。同级别加分年度内最多计 3 次，该项加分最高得分 5 分。*如群众政策 知晓率低于 80%，该项不得加分。	5	查看资料

考核得分：  ； 考核评价：（优秀□，合格□，一般□，不合格□）工作建议： 
 考核人员签字： 考核组组长审核签字： 被考核单位负责人签字：

 
 

鄂州市家庭医生签约服务情况调查表

考核单位： 考核时间： 年 月 日

姓 名	个人属性	联系电话	签约团队	政策知晓	满意度	履约情况	备注